Декретные выплаты        14 сентября 2018        67         0

Страховая медицинская организация в системе омс вправе

Оглавление

Страховая медицинская организация

  • средств по результатам проведения медико-экономического контроля;
  • 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
  • 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
  • 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
  • средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию предусматриваются договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в размере не менее одного процента и не более двух процентов от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам.

Имеет ли право лечебное учреждение (медицинская организация, Алтайский край), осуществляющее деятельность в системе обязательного медицинского страхования, отказать застрахованному лицу в оказании плановой медицинской помощи, если данное лицо не предъявит страховой полис обязательного медицинского страхования или предъявит страховой полис, выданный страховой медицинской организацией, чей договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования прекращен

2. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляет отдельные полномочия страховщика в том числе в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между ней и территориальным фондом (ч. 1 ст. 14 Закона N 326-ФЗ).

Таким образом, если застрахованное лицо в установленный п. 18 Правил двухмесячный срок не воспользуется своим правом самостоятельно выбрать страховую медицинскую организацию, ему должен быть выдан страховой полис, но страховой компанией, произвольно выбранной территориальным фондом.

Страховая медицинская организация в системе омс вправе

5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории субъекта Федерации и разрабатывается и утверждается Фондом и органом управления здравоохранения субъекта Федерации по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзом медицинских работников.

ЛЕКЦИЯ № 11Медицинское страхование

Обязательному медицинскому страхованию в настоящее время подлежат все граждане России (работающие и неработающие) с самого рождения. На работающего гражданина с момента заключения трудового договора распространяются нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и принятыми в соответствии с ним нормативными актами. Иными словами, работодатель обязан обеспечить работника полисом обязательного медицинского страхования. Неработающие граждане самостоятельно получают полис ОМС в страховой медицинской организации. Для новорожденных детей полис ОМС получают родители, самостоятельно обращаясь в страховую медицинскую организацию.

Рекомендуем прочесть:  Расписка в получении денежных средств за квартиру образец скачать бесплатно

Порядок регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования и форма свидетельства о регистрации страхователя установлены Правительством РФ (ст. 9.1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»). Страхователи-организации и индивидуальные предприниматели должны зарегистрироваться в территориальном фонде ОМС в пятидневный срок с момента их государственной регистрации, страхователи – частные нотариусы – не позднее 30 дней со дня получения лицензии на право нотариальной деятельности. Страхователи-адвокаты обязаны зарегистрироваться в срок не позднее 30 дней со дня выдачи удостоверения адвоката. Страхователи – физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые начисляются налоги, обязаны зарегистрироваться в срок не позднее 30 дней со дня заключения соответствующих договоров. Страхователи-организации, имеющие обособленные подразделения, должны зарегистрироваться в срок не позднее 30 дней со дня создания обособленного подразделения. Страхователи – органы государственной власти и органы местного самоуправления обязаны зарегистрироваться в срок не позднее 30 дней со дня их учреждения.

Права и обязанности медицинской организации в рамках ОМС

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, результаты проведения которых оформляются соответствующими актами по формам, утвержденным Приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230.

Первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь и паллиативная медицинская помощь оказываются в медицинских организациях лицам, лишенным свободы, в соответствии с договором об оказании медицинской помощи, заключаемым между учреждением уголовно-исполнительной системы и медицинской организацией (п. 6 Правил, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 28.12.2012 №1466).

Страховая медицинская организация в системе омс вправе

Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утверждённая постановлением Правительства РФ №1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе.

3. Страховые взносы перечисляются на всех граждан, однако использование перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской помощью — принцип «здоровый платит за больного». Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковое право на получение медицинских услуг, однако начисление в страховой фонд осуществляется в зависимости от объема личного дохода — принцип «богатый платит за бедного».

Роль страховых медицинских организаций в управлении системой обязательного медицинского страхования и организации медицинской помощи

Помимо закона о страховании, лицензирование страховых медицинских организаций регулируется “Правилами лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование”, утвержденных Постановлением Правительства РФ . Согласно пункту 3 указанных Правил, под деятельностью страховых медицинских организаций, являющейся предметом лицензирования, понимается проведение ОМС на некоммерческой основе в соответствии с территориальной программой ОМС, договорами ОМС, договорами с медицинскими учреждениями об оказании медицинской помощи застрахованным лицам, обеспечение застрахованных лиц страховыми медицинскими полисами, а также осуществление контроля за объемом, качеством и сроком оказания медицинских услуг и защита интересов застрахованных лиц. Единственным специальным условием получения лицензии на осуществление ОМС является приложение к заявлению правил ОМС, утвержденных органом исполнительной власти субъекта РФ.

Рекомендуем прочесть:  Новый закон о земельных участках

В Нидерландах для получения лицензии на деятельность в качестве больничной кассы в системе обязательного (социального) медицинского страхования будущая больничная касса должна отвечать ряду условий, в число которых входит ограничение на возможные организационно-правовые формы страховой организации и требования к органам ее управления[29]. Социальным медицинским страхованием могут заниматься только некоммерческие фонды и товарищества со взаимной ответственностью. В состав совета директоров фонда должны быть включены представители застрахованных.

Конкурентная модель участия страховых медицинских организаций в системе ОМС

Сегодня личная оплата услуг нередко производится тогда, когда они должны быть оказаны в рамках Программы государственных гарантий. Личная оплата не означает автоматически более высокого качества помощи (поскольку не предполагает проведения соответствующей экспертизы). Полученные средства могут направляться на искусственное поддержание излишних мощностей медицинской организации. Если средства граждан будет использоваться в рамках страхования, то появится возможность обеспечить контроль эффективности их использования.

В рыночных условиях каждый страховщик может предлагать свой страховой продукт, отличающийся условиями реализации программы ОМС. Однако незначительность рисковой составляющей в деятельности СМО исключает их конкуренцию по страховому продукту. Для изменения ситуации необходимо изменить весь «дизайн системы»

Страховая медицинская организация в системе омс вправе

12. Исключение из реестра страховых медицинских организаций на основании уведомления, направляемого страховой медицинской организации территориальным фондом, осуществляется не позднее следующего рабочего дня после дня расторжения договора о финансовом обеспечении.

11. Исключение из реестра страховых медицинских организаций в случаях приостановления либо прекращения действия лицензии или ликвидации страховой медицинской организации осуществляется в день получения территориальным фондом сведений, подтверждающих данную информацию, или на установленную частью 10 статьи 14 Закона дату при непредставлении страховой медицинской организацией документов в срок.

Законодательная опора медицинского страхования

Страховой полис обязательного медицинского страхования персонализирует право пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема, установленных Базовой программой обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации независимо от уровня дохода, социального положения и места проживания.

Эти положения развиваются в подзаконных актах: Положении о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, Типовых правилах обязательного медицинского страхования и, наконец, в договорах. В Типовых договорах обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан страховщик обязуется перед страхователем осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, а в Типовом договоре о финансировании обязательного медицинского страхования страховщик берет на себя такое же обязательство перед территориальным фондом ОМС. И, наконец, в Типовом договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию страховщик реализует это обязательство, указывая медицинскому учреждению, что он будет контролировать уже обязательство последнего по оказанию застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего качества.